ক্যালিক্স এবং পেলভিক ডাক্ট সিস্টেমের টিউমার

রেনাল পেলভিস এবং ক্যালিসিয়াল সিস্টেমের টিউমারগুলি ইউরোথেলিয়াম থেকে বিকশিত হয় এবং বেশিরভাগ ক্ষেত্রেই বিভিন্ন মাত্রার ম্যালিগন্যান্সির ক্যান্সার হয়; এগুলি রেনাল প্যারেনকাইমার টিউমারের তুলনায় 10 গুণ কম সাধারণ।

রেনাল পেলভিস এবং ইউরেটারের টিউমারগুলি উপরের মূত্রনালীর আস্তরণের ট্রানজিশনাল এপিথেলিয়াম থেকে উদ্ভূত হয়; এগুলি সাধারণত এক্সোফাইটিক প্যাপিলারি নিউওপ্লাজম।

মহামারী-সংক্রান্ত বিদ্যা

এই নিওপ্লাজমগুলি তুলনামূলকভাবে বিরল এবং প্রাথমিক কিডনি টিউমারের 6-7% এর জন্য দায়ী। এদের বেশিরভাগই (82-90%) ট্রানজিশনাল সেল কার্সিনোমা; স্কোয়ামাস সেল কার্সিনোমা 10-17% ক্ষেত্রে দেখা যায়, অ্যাডেনোকার্সিনোমা - 1% এরও কম ক্ষেত্রে। প্রতি বছর প্রাদুর্ভাবের হার প্রায় 3% বৃদ্ধি পায়, যা পরিবেশগত অবস্থার অবনতির কারণে হতে পারে, যদিও এটি উন্নত রোগ নির্ণয়ের ফলাফলও হতে পারে।

পুরুষরা মহিলাদের তুলনায় ২-৩ গুণ বেশি অসুস্থ হয়ে পড়ে, বয়সের সর্বোচ্চ ঘটনা ঘটে জীবনের ৬ষ্ঠ-৭ম দশকে। শৈশবে, এই নিওপ্লাজমগুলি অত্যন্ত বিরল। ক্যালিসিস এবং পেলভিসের টিউমার মূত্রনালীর টিউমারের তুলনায় ২ গুণ বেশি নির্ণয় করা হয়। মূত্রনালীর মধ্যে স্থানীয়করণের সময়, এর নীচের তৃতীয়াংশটি প্রায়শই প্রভাবিত হয়। টিউমার গঠন একক হতে পারে, তবে বহুমুখী বৃদ্ধি প্রায়শই রেকর্ড করা হয়। উপরের মূত্রনালীর দ্বিপাক্ষিক ক্ষতি ২-৪% ক্ষেত্রে পরিলক্ষিত হয়, তবে এটি মূলত বলকান নেফ্রোপ্যাথি রোগীদের মধ্যে বিকশিত হয় - এই রোগের ঝুঁকির কারণ।

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

কারণসমূহ ক্যালিক্স এবং পেলভিক নালী সিস্টেমের টিউমার

রেনাল পেলভিস এবং ইউরেটারের টিউমারের পাশাপাশি মূত্রাশয়ের টিউমারের কারণগুলি মূলত জানা যায়। পরিবেশগত কারণগুলির প্রভাব, যার প্রভাব উল্লেখযোগ্যভাবে বিলম্বিত হতে পারে, তা প্রতিষ্ঠিত হয়েছে। এর মধ্যে রয়েছে অ্যানিলিন রঞ্জক, বিটা-ন্যাফথাইলামাইনের সংস্পর্শ। এই ক্ষেত্রে ঘটনার হার 70 গুণ বৃদ্ধি পায় এবং টিউমার বিকাশের সংস্পর্শের শুরু থেকে গড় সময়কাল প্রায় 18 বছর।

নেফ্রোপ্যাথির বিকাশের সাথে সাথে কয়েক দশক ধরে ফেনাসেটিনযুক্ত ব্যথানাশক ওষুধের পদ্ধতিগত ব্যবহার এই ধরনের নিওপ্লাজমের ঝুঁকি 150 গুণ বৃদ্ধি করে এবং টিউমার দেখা না দেওয়া পর্যন্ত সময় 22 বছর পর্যন্ত স্থায়ী হতে পারে। এই রোগের বিকাশে একটি বিশিষ্ট স্থান দখল করে আছে বলকান স্থানীয় নেফ্রোপ্যাথি: রোমানিয়া, বুলগেরিয়া এবং প্রাক্তন যুগোস্লাভিয়ার দেশগুলিতে সাধারণত কৃষি উৎপাদনে নিযুক্ত পুরুষ এবং মহিলারা সমানভাবে প্রায়শই ভোগেন; রোগের সুপ্ত সময়কাল 20 বছর পর্যন্ত; জীবনের 5ম-6ম দশকে সর্বোচ্চ ঘটনা ঘটে। এই স্থানীয় অঞ্চলে রোগের ঝুঁকি 100 গুণ বেশি; বলকান নেফ্রোপ্যাথিতে আক্রান্ত 40% মানুষের মধ্যে টিউমার দেখা দেয়। 10% ক্ষেত্রে, নিওপ্লাজম দ্বিপাক্ষিক হয়, তাদের বেশিরভাগই খারাপভাবে পৃথক ট্রানজিশনাল সেল কার্সিনোমা।

এই টিউমারগুলির বিকাশের একটি গুরুত্বপূর্ণ পূর্বনির্ধারক কারণ হল জৈব দ্রাবক, পেট্রোলিয়াম পণ্য এবং গাড়ির নিষ্কাশন গ্যাসের সংস্পর্শ। সাম্প্রতিক গবেষণায় দেখা গেছে যে গ্রামীণ বাসিন্দাদের তুলনায় শহরের বাসিন্দাদের রোগের ঝুঁকি বেশি; শহরে, চালক, গাড়ি মেরামতকারী এবং ট্রাফিক পুলিশ অফিসাররা সবচেয়ে বেশি ঝুঁকিপূর্ণ। ধূমপান পুরুষদের মধ্যে রোগের ঝুঁকি 2.6-6.5 গুণ এবং মহিলাদের মধ্যে 1.6-2.4 গুণ বৃদ্ধি করে যারা ধূমপান করেন না তাদের তুলনায়। উপরের মূত্রনালীর প্রাচীরে নিওপ্লাজমের বিকাশ এবং দীর্ঘস্থায়ী প্রদাহজনক প্রক্রিয়ার মধ্যে একটি সংযোগ থাকতে পারে।

রেনাল পেলভিস এবং ক্যালিসিস সিস্টেমের টিউমারের প্যাথোমরফোলজিকাল বৈশিষ্ট্য

টিউমারগুলি প্রায়শই (82-90%) প্যাপিলারি নিউওপ্লাজম হয় যার গঠন উচ্চ (30%), মাঝারি (40%) এবং নিম্ন (30%) পার্থক্যের ট্রানজিশনাল সেল কার্সিনোমার মতো, প্রায়শই বহুকেন্দ্রিক বৃদ্ধি সহ। 60-65% নিউওপ্লাজম রেনাল পেলভিসে অবস্থিত, 35-40% - মূত্রনালীতে (উপরের এবং মধ্যম তৃতীয়াংশে 15% এবং নীচের তৃতীয়াংশে 70%)। হিস্টোলজিক্যাল ধরণ অনুসারে, ইউরোথেলিয়াল, স্কোয়ামাস সেল, এপিডার্ময়েড ক্যান্সার এবং অ্যাডেনোকার্সিনোমা আলাদা করা হয়।

টিউমারগুলি লিম্ফোজেনাসভাবে রেনাল পেডিকেল, প্যারাক্যাভাল (ডানদিকে), প্যারাওর্টিক (বামদিকে), রেট্রোপেরিটোনিয়াল, সংশ্লিষ্ট পেরিওরেটেরাল, ইলিয়াক এবং পেলভিকের নোডগুলিতে মেটাস্ট্যাসাইজ করে। লিম্ফ নোড জড়িত হওয়া একটি অত্যন্ত প্রতিকূল ভবিষ্যদ্বাণীমূলক লক্ষণ, যদিও রোগের ফলাফল লিম্ফোজেনাস মেটাস্টেসের আকার, সংখ্যা এবং স্থানীয়করণ দ্বারা খুব কম প্রভাবিত হয়। মূত্রনালীতে মূত্রনালীতে ইমপ্লান্টেশন মেটাস্ট্যাসিসের সম্ভাবনা সম্পর্কে একটি দৃষ্টিভঙ্গি রয়েছে, তবে ইন্ট্রামুরাল লিম্ফোজেনাস পথের সম্ভাবনা বেশি। টিউমারগুলি কেমো- এবং রেডিয়েশন থেরাপির প্রতি সংবেদনশীল নয় এবং তাদের একটি প্রতিকূল পূর্বাভাস থাকে।

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

লক্ষণ ক্যালিক্স এবং পেলভিক নালী সিস্টেমের টিউমার

বেশিরভাগ রোগীই কৃমির মতো জমাট বাঁধার সাথে সম্পূর্ণ ম্যাক্রোহেমাটুরিয়া রিপোর্ট করেন। হেমাটুরিয়া প্রাথমিকভাবে ব্যথাহীন হতে পারে, তবে জমাট বাঁধার মাধ্যমে মূত্রনালীর বন্ধ হয়ে যাওয়ার সাথে সাথে আক্রান্ত অংশে রেনাল কোলিকের মতো ব্যথার আক্রমণ হতে পারে, যা জমাট বাঁধার সাথে সাথে বন্ধ হয়ে যায়। ক্রমাগত নিস্তেজ ব্যথা হাইড্রোনেফ্রোসিসের বিকাশের সাথে প্রস্রাবের প্রবাহে দীর্ঘস্থায়ী বাধার লক্ষণ। এই ক্ষেত্রে, রেনাল পেলভিস এবং ক্যালিসের লুমেনে রক্তপাতের সাথে হেমাটোহাইড্রোনেফ্রোসিসের বিকাশ হতে পারে, রেনাল পেলভিসের ট্যাম্পোনেড এবং ক্যালিসেস রক্ত জমাট বাঁধার সাথে সাথে তীব্র পাইলোনেফ্রাইটিসের বিকাশ হতে পারে।

কিডনি টিউমারের জন্য বর্ণিত লক্ষণগুলির ক্লাসিক ত্রয়ী (হেমাটুরিয়া, ব্যথা, স্পষ্ট ভর), সেইসাথে অ্যানোরেক্সিয়া, দুর্বলতা, ওজন হ্রাস এবং রক্তাল্পতা, একটি উন্নত টিউমার এবং রোগের জন্য খারাপ পূর্বাভাস নির্দেশ করে। সাহিত্য অনুসারে, 10-25% রোগীর কোনও ক্লিনিকাল লক্ষণ নাও থাকতে পারে।

ফরম

ক্ষতের গভীরতা, ক্যান্সার প্রক্রিয়ার প্রকোপ এবং তীব্রতা মূল্যায়ন করার জন্য ক্লিনিকাল শ্রেণীবিভাগ তৈরি করা হয়েছিল। প্যারেনকাইমাল টিউমারের মতো, আন্তর্জাতিক শ্রেণীবিভাগ ব্যবস্থা TNM গৃহীত হয়।

টি (টিউমার) - প্রাথমিক টিউমার:

• Ta হল একটি প্যাপিলারি নন-ইনভেসিভ কার্সিনোমা।
• T1 - টিউমারটি উপ-উপকূলের সংযোগকারী টিস্যুতে বৃদ্ধি পায়।
• T2 - টিউমারটি পেশী স্তরে বৃদ্ধি পায়।
• টিজেড (পেলভিস) - টিউমারটি পেরিপেলভিক টিস্যু এবং/অথবা রেনাল প্যারেনকাইমাতে বৃদ্ধি পায়।
• T3 (ইউরেটার) - টিউমারটি পেরিওরেটারাল টিস্যুতে বৃদ্ধি পায়।
• T4 - টিউমারটি সংলগ্ন অঙ্গগুলিতে বা কিডনির মাধ্যমে প্যারানেফ্রিক টিস্যুতে বৃদ্ধি পায়।

N (nodnlus) - আঞ্চলিক লিম্ফ নোড:

• N0 - আঞ্চলিক লিম্ফ নোডগুলিতে কোনও মেটাস্টেস নেই।
• N1 - একটি একক লিম্ফ নোডে 2 থেকে 5 সেমি পর্যন্ত মেটাস্ট্যাসিস, একাধিক আকার 5 সেমি এর বেশি নয়।
• N3 - ৫ সেন্টিমিটারের বেশি লিম্ফ নোডে মেটাস্ট্যাসিস।

এম (মেটাস্টেস) - দূরবর্তী মেটাস্টেস:

• M0 - কোন দূরবর্তী মেটাস্টেস নেই।
• মিলি - দূরবর্তী মেটাস্টেস।

[ 11 ]

নিদানবিদ্যা ক্যালিক্স এবং পেলভিক নালী সিস্টেমের টিউমার

রেনাল পেলভিস এবং ইউরেটারের টিউমার নির্ণয় ক্লিনিকাল, ল্যাবরেটরি, আল্ট্রাসাউন্ড, এক্স-রে, চৌম্বকীয় অনুরণন, এন্ডোস্কোপিক এবং রূপগত তথ্যের উপর ভিত্তি করে করা হয়।

রেনাল পেলভিস এবং ক্যালিসিস সিস্টেমের টিউমারের ল্যাবরেটরি পরীক্ষা এবং যন্ত্রগত রোগ নির্ণয়

সবচেয়ে সাধারণ এবং স্থায়ী লক্ষণগুলি হল বিভিন্ন তীব্রতার মাইক্রোহেমাটুরিয়া, সংশ্লিষ্ট মিথ্যা প্রোটিনুরিয়া এবং প্রস্রাবের পলিতে অস্বাভাবিক কোষ সনাক্তকরণ। লিউকোসাইটুরিয়া এবং ব্যাকটেরিউরিয়া একটি প্রদাহজনক প্রক্রিয়ার সংযোজন নির্দেশ করে, এবং হাইপোইসোস্থেনুরিয়া এবং অ্যাজোটেমিয়া কিডনির সামগ্রিক কার্যকারিতা হ্রাস নির্দেশ করে। বারবার ব্যাপক ম্যাক্রোহেমাটুরিয়া রক্তাল্পতার কারণ হতে পারে। একটি অত্যন্ত প্রতিকূল পূর্বাভাস লক্ষণ হল ত্বরিত ESR।

রেনাল পেলভিস এবং ক্যালিসিস সিস্টেমের টিউমারের আল্ট্রাসাউন্ড ডায়াগনস্টিকস

টিউমারের পরোক্ষ লক্ষণ হল হাইড্রোনেফ্রোসিস, পাইলেক্টেসিস এবং রেনাল পেলভিসের ক্ষতির ক্ষেত্রে হাইড্রোনেফ্রোসিস, ইউরেটারের জড়িত থাকার ক্ষেত্রে ইউরেটেরোহাইড্রোনেফ্রোসিসের আকারে প্রতিবন্ধী প্রস্রাবের বহিঃপ্রবাহের প্রকাশ। ক্যালিসিয়াল-পেলভিক সিস্টেমের প্রসারণের পটভূমিতে, এক্সোফাইটিক টিউমারের বৈশিষ্ট্যযুক্ত প্যারিটাল ফিলিং ত্রুটি সনাক্ত করা যেতে পারে। ক্যালিস এবং পেলভিসের চিত্রের অনুপস্থিতিতে, 10 মিলিগ্রাম ফুরোসেমাইড প্রশাসনের পরে ওষুধ-প্ররোচিত পলিউরিয়ার পটভূমিতে গবেষণার তথ্যবহুলতা বৃদ্ধি পায়।

এন্ডোলুমিনাল আল্ট্রাসাউন্ড পরীক্ষা সম্প্রতি রোগ নির্ণয়ে গুরুত্বপূর্ণ ভূমিকা পালন করতে শুরু করেছে, যা এন্ডোস্কোপিক পরীক্ষাগুলির উল্লেখযোগ্যভাবে পরিপূরক। ইউরেটেরাল ক্যাথেটারের মতো একটি স্ক্যানিং সেন্সর, ইউরেটারের মধ্য দিয়ে পেলভিসে প্রবেশ করানো যেতে পারে। অন্তর্নিহিত টিস্যুতে পরিবর্তনের সাথে প্যারিটাল ফিলিং ত্রুটির উপস্থিতি কেবল নিওপ্লাজম নির্ণয় করতে সাহায্য করে না, বরং প্রাচীর আক্রমণের প্রকৃতি এবং গভীরতাও স্পষ্ট করে।

রেনাল পেলভিস এবং ক্যালিসিস সিস্টেমের টিউমারের এক্স-রে ডায়াগনস্টিকস

উপরের মূত্রনালীর নিওপ্লাজম নির্ণয়ের জন্য এক্স-রে পরীক্ষা ঐতিহ্যগতভাবে ব্যাপকভাবে ব্যবহৃত হয়। প্যাপিলারি টিউমারগুলি কেবল তাদের ক্যালসিফিকেশনের ক্ষেত্রেই দেখা যায়, সাধারণত নেক্রোসিস এবং প্রদাহের পটভূমির বিরুদ্ধে। মলমূত্রনালীর ইউরোগ্রামে, এই টিউমারগুলির লক্ষণ হল সরাসরি এবং আধা-পার্শ্বীয় প্রক্ষেপণে চিত্রগুলিতে প্যারিটাল ফিলিং ত্রুটি, যা রেডিওলুসেন্ট পাথর থেকে আলাদা করা উচিত। এই ক্ষেত্রে আল্ট্রাসাউন্ড পরীক্ষা অমূল্য। আল্ট্রাসাউন্ডে ক্যালকুলাসের লক্ষণের অনুপস্থিতি এবং ইউরোগ্রামে ফিলিং ত্রুটি একটি প্যাপিলারি টিউমারের বৈশিষ্ট্য।

কম্পিউটার টমোগ্রাফি

কম্পিউটার টোমোগ্রাফি বর্তমানে ক্রমশ গুরুত্বপূর্ণ হয়ে উঠছে, বিশেষ করে মাল্টিস্পাইরাল সিটি প্রবর্তনের সাথে সাথে, রেনাল পেলভিস এবং ইউরেটারের প্যাপিলারি নিউওপ্লাজম নির্ণয়ে। সন্দেহভাজন ক্ষতের স্তরে ট্রান্সভার্স কনট্রাস্টেড বিভাগগুলিই এতে অমূল্য ভূমিকা পালন করে না, বরং উপরের মূত্রনালীর ত্রিমাত্রিক চিত্র এবং তথাকথিত ভার্চুয়াল এন্ডোস্কোপি তৈরির ক্ষমতাও রয়েছে, যা ডিজিটাল এক্স-রে ইমেজ প্রসেসিং প্রযুক্তি ব্যবহার করে উপরের মূত্রনালীর (ক্যালিক্স, রেনাল পেলভিস, ইউরেটর) একটি নির্দিষ্ট অংশের অভ্যন্তরীণ পৃষ্ঠের একটি চিত্র তৈরি করতে দেয়।

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

চৌম্বকীয় অনুরণন ইমেজিং

এই পদ্ধতির সুবিধা হল ঘন এবং তরল মাধ্যমের সীমানা বরাবর চিত্রগুলির বিশদ বিশ্লেষণের সম্ভাবনা, যা রেনাল পেলভিসে ভরাট ত্রুটিগুলি মূল্যায়নে খুবই কার্যকর। উপরের মূত্রনালীর প্যাপিলারি টিউমারগুলিতে খুব কার্যকর এবং কার্যকর ডায়াগনস্টিক তথ্য প্রাপ্তির ফলে রেট্রোগ্রেড পাইলোরেটেরোগ্রাফি এড়ানো যায়, যা প্রদাহজনক জটিলতায় পরিপূর্ণ।

এন্ডোস্কোপিক পরীক্ষা

সাধারণ বা মেরুদণ্ডের অ্যানেস্থেসিয়ার অধীনে পাতলা, অনমনীয় এবং নমনীয় ইউরেটেরোপাইলোস্কোপ ব্যবহার করে আধুনিক এন্ডোস্কোপিক ডায়াগনস্টিকস কাপ, পেলভিস, ইউরেটর, মূত্রাশয় এবং মূত্রনালীর অভ্যন্তরীণ পৃষ্ঠ পরীক্ষা করে এবং বেশিরভাগ ক্ষেত্রেই নিওপ্লাজম দেখতে সাহায্য করে। টিউমার এবং তার চারপাশের শ্লেষ্মা ঝিল্লির অবস্থার উপর ভিত্তি করে, টিউমার প্রক্রিয়ার পর্যায়টি দৃশ্যত মূল্যায়ন করা সম্ভব। বিশেষ যন্ত্র ব্যবহার করে, নিওপ্লাজমের বায়োপসি করা সম্ভব, পাশাপাশি, ছোট পৃষ্ঠীয় টিউমারের ক্ষেত্রে, অঙ্গ-সংরক্ষণের চিকিৎসা - পেলভিসের প্রাচীরের ইলেক্ট্রোসার্জিক্যাল রিসেকশন, বিশেষ ক্ষুদ্র লুপ (এন্ডোস্কোপিক ইলেক্ট্রোরিসেকশন) ব্যবহার করে সুস্থ টিস্যুর মধ্যে টিউমার অপসারণ সহ ইউরেটর।

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

রূপতাত্ত্বিক অধ্যয়ন

সেন্ট্রিফিউজড প্রস্রাবের পলির সাইটোলজিক্যাল পরীক্ষা ট্রানজিশনাল সেল কার্সিনোমার বৈশিষ্ট্যযুক্ত অস্বাভাবিক কোষগুলি প্রকাশ করতে পারে। এন্ডোস্কোপির সময় প্রাপ্ত বায়োপসি নমুনার হিস্টোলজিক্যাল পরীক্ষা টিউমার সনাক্ত করতে পারে।

চিকিৎসা ক্যালিক্স এবং পেলভিক নালী সিস্টেমের টিউমার

এন্ডোস্কোপিক ইলেক্ট্রোরিসেকশন ছাড়াও, যা শুধুমাত্র ছোট পৃষ্ঠীয় টিউমারের জন্য সম্ভব এবং বিশেষ এন্ডোস্কোপিক এবং এন্ডোসার্জিক্যাল সরঞ্জাম দিয়ে সজ্জিত বৃহৎ চিকিৎসা প্রতিষ্ঠানগুলিতে, উপরের মূত্রনালীর প্যাপিলারি নিউওপ্লাজমের চিকিৎসার প্রধান পদ্ধতি হল অস্ত্রোপচার: কিডনি এবং মূত্রনালী তাদের সম্পূর্ণ দৈর্ঘ্য বরাবর অপসারণ করা হয় এবং মূত্রনালীর মুখের চারপাশে মূত্রনালী ছিঁড়ে ফেলা হয়, ফ্যাসিয়া এবং আঞ্চলিক লিম্ফ নোড অপসারণ করা হয়। অপারেশনের সুযোগটি মূত্রনালী বরাবর কন্যা টিউমার গঠনের আকারে টিউমারের সম্ভাব্য নিম্নমুখী বিস্তারের সাথে সম্পর্কিত। যদি মূত্রনালীতে কন্যা টিউমার থাকে, তবে সেগুলি এন্ডোসার্জিক্যালি অপসারণ করা হয়। এই রোগীদের ক্ষেত্রে রেডিয়েশন এবং কেমোথেরাপি অকার্যকর।

রেনাল পেলভিস এবং ক্যালিসিসের টিউমারযুক্ত রোগীদের মেডিকেল পরীক্ষা

উপরের মূত্রনালীর প্যাপিলারি নিউওপ্লাজমের জন্য মূত্রাশয় রিসেকশন সহ নেফ্রোইউরেটেরেক্টমি করা রোগীদের ক্লিনিকাল পরীক্ষায়, পরীক্ষা, ক্লিনিকাল রক্ত এবং প্রস্রাব পরীক্ষার পাশাপাশি, অস্ত্রোপচারের পর প্রথম বছরে প্রতি 3 মাস অন্তর, দ্বিতীয় এবং তৃতীয় বছরে প্রতি 6 মাস অন্তর এবং তারপর জীবনের জন্য বছরে একবার সিস্টোস্কোপি অন্তর্ভুক্ত করা আবশ্যক। এন্ডোস্কোপিক পরীক্ষাগুলি মূত্রাশয়ের কন্যা টিউমারগুলি তাৎক্ষণিকভাবে সনাক্তকরণ এবং অপসারণের লক্ষ্যে করা হয়, যা নেফ্রোইউরেটেরেক্টমির পরে বেশ দেরিতে ঘটতে পারে।

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]