কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়া

বেশ কয়েকটি গাছের কার্ডিওঅ্যাকটিভ স্টেরয়েড যৌগগুলি - কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডস - ওষুধের ভিত্তি, যার অতিরিক্ত মাত্রা একটি বিষাক্ত প্রভাবের দিকে নিয়ে যায়, অর্থাৎ কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডগুলির সাথে বিষক্রিয়া ঘটায়।

মহামারী-সংক্রান্ত বিদ্যা

কিছু অনুমান অনুসারে, ডিজিটালিস বিষাক্ততার ফ্রিকোয়েন্সি 5-23% পর্যন্ত। অধিকন্তু, দীর্ঘস্থায়ী নেশা তীব্র বিষের চেয়ে অনেক বেশি সাধারণ।

কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়ার ঘরোয়া পরিসংখ্যান পাওয়া যায় না। এবং ইউএস পয়জন কন্ট্রোল সেন্টারের মতে, 2008 সালে ডিগক্সিন বিষক্রিয়ার 2632 টি ঘটনা ছিল এবং 17 জন মারা গিয়েছিল, যা ওষুধের অতিরিক্ত মাত্রার কারণে সমস্ত মৃত্যুর 0.08% জন্য দায়ী।

ব্রাজিলের ন্যাশনাল নেটওয়ার্ক অফ পয়জন কন্ট্রোল সেন্টারের মতে, 1985-2014 সময়কালে। দেশে কার্ডিওটোনিক এবং অ্যান্টিহাইপারটেনসিভ ওষুধের সাথে 525টি বিষক্রিয়া রেকর্ড করা হয়েছে, যা ওষুধের বিষাক্ত প্রভাবের সমস্ত ক্ষেত্রে 5.3%।

কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের বিষাক্ত প্রভাবের ক্ষেত্রে সংখ্যা হ্রাস করা - 280 থেকে 1993-1994 সালে। 2011-12 সালে 139-এ - অস্ট্রেলিয়ান ইনস্টিটিউট অফ হেলথ (এআইএইচ) এর বিশেষজ্ঞরা বলছেন।

কারণসমূহ কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়া

চিকিত্সকরা কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়ার কারণগুলিকে কার্ডিওটোনিক ওষুধের অতিরিক্ত থেরাপিউটিক ডোজকে দায়ী করেছেন, যা কার্ডিওভাসকুলার সিস্টেমের রোগের চিকিত্সার জন্য ব্যবহৃত হয়, বিশেষত, ক্রনিক হার্ট ফেইলিওর এবং অ্যাট্রিয়াল ফাইব্রিলেশন। কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডস (ATC কোড - C01A) সম্পর্কিত ওষুধগুলি মায়োসাইটের ইনোট্রপি (সংকোচনের শক্তি) বাড়ায়, যা শরীরের সমস্ত টিস্যুতে রক্ত প্রবাহের উন্নতি ঘটায়।

এই ওষুধ কি? প্রথমত, এটি  ডিগক্সিন  (অন্যান্য ব্যবসায়িক নাম হল ডিলানাসিন, ডিগোফটন, কর্ডিওক্সিল, ল্যানিকর), যাতে বিষাক্ত উদ্ভিদ ডিজিটালিস উললি (ডিজিটালিস ল্যানাটা ইহর্হ)-এর পাতার কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইড থাকে - ডিগক্সিন এবং ডিজিটক্সিন। এছাড়াও, D. Lanata তে কাইটক্সিন, ডিজিটালিন এবং গিটালোক্সিন রয়েছে। ডিজিটালিসের একটি কম থেরাপিউটিক সূচক বা একটি সংকীর্ণ থেরাপিউটিক পরিসর রয়েছে (কোন ওষুধের পরিমাণের অনুপাত যা একটি থেরাপিউটিক প্রভাব সৃষ্টি করে তার পরিমাণের সাথে যার একটি বিষাক্ত প্রভাব রয়েছে), তাই এর ওষুধ ব্যবহারের নিরাপত্তার জন্য চিকিৎসা তত্ত্বাবধান প্রয়োজন; ডিগক্সিন সাধারণত 0.125 থেকে 0.25 মিলিগ্রামের দৈনিক মাত্রায় ব্যবহৃত হয়।

এই উদ্ভিদের গ্লাইকোসাইড হল ডিলানিজাইড ইনজেকশন দ্রবণের প্রধান সক্রিয় পদার্থ; ড্রপ ল্যানটোজিড; ট্যাবলেট, ড্রপ এবং দ্রবণ  সেলানাইড । এবং কোরডিজিট ট্যাবলেটে ডিজিটালিস পুরপুরিয়া (ডিজিটালিস পুরপুরিয়া এল।) এর গ্লাইকোসাইড থাকে। তদুপরি, এই উদ্ভিদের উভয় প্রজাতির গ্লাইকোসাইড - দীর্ঘায়িত ওষুধ ব্যবহারের সাথে - শরীরে জমা হয় এবং ধীরে ধীরে নির্গত হয়।

জরুরী ক্ষেত্রে প্যারেন্টেরাল ব্যবহারের জন্য একটি প্রতিকার - স্ট্রোফ্যানথিন কে - স্ট্রফ্যান্থাস ট্রি লিয়ানা (স্ট্রোফ্যানথাস) এর প্রায় এক ডজন কার্ডিওঅ্যাকটিভ গ্লাইকোসাইড অন্তর্ভুক্ত করে, যার মধ্যে রয়েছে: স্ট্রোফ্যানথিন জি, সাইমারিন, গ্লুকোসিমারোল, কে-স্ট্রফ্যান্থোসাইড।

অ্যাডোনিস-ব্রোমিন ট্যাবলেটগুলির সক্রিয় পদার্থগুলি হল   অ্যাডোনিস বা অ্যাডোনিস স্প্রিং (অ্যাডোনিস ভার্নালিস) এর কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডস: অ্যাডোনিটক্সিন, সিমারিন, কে-স্ট্রফ্যান্থিন-β, অ্যাসিটিলাডোনিটক্সিন, অ্যাডোনিটক্সল, ভার্নাডিজিন।

কার্ডিওভ্যালেনের ফোঁটাগুলিতে ক্রুসিফেরাস পরিবারের সাধারণ জন্ডিস (ইরিসিমাম ডিফুসাম) এবং স্প্রিং অ্যাডোনিসের নির্যাস থাকে, অর্থাৎ গ্লাইকোসাইড এরিজিমিন, এরিসিমোসাইড, অ্যাডোনিটক্সিন, সাইমারিন ইত্যাদির মিশ্রণ।

কোরেজিডের সংমিশ্রণ - শিরায় প্রশাসনের জন্য একটি প্রস্তুতি - আইক্টেরাস লেভকোইনের গ্লাইকোসাইড (ইরিসিমাম চেইরানথয়েডস) অন্তর্ভুক্ত।

Korglikon (Korglikard) এতে থাকা কনভালাটোক্সিন, কনভালাটোক্সোল, কনভালোসাইড এবং গ্লুকোকনভালোসাইডের কারণে মায়োকার্ডিয়ামে কাজ করে - উপত্যকার মে লিলি (কনভালারিয়া মাজালিস) থেকে প্রাপ্ত কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইড।

এই ওষুধগুলির থেরাপিউটিক ডোজগুলির ক্রিয়াকলাপের প্রক্রিয়াটি হল: ঝিল্লি পরিবহন এনজাইমের বাধা - সোডিয়াম-পটাসিয়াম অ্যাডেনোসিন ট্রাইফসফেটেস (Na + / K + -ATP-ase) বা সোডিয়াম-পটাসিয়াম ATP-ase পাম্প; হৃৎপিণ্ডের কোষের ঝিল্লির মাধ্যমে ক্যালসিয়াম আয়ন (Ca2+) এবং পটাসিয়াম (K+) এর সক্রিয় আন্দোলন দমনে; Na+ ঘনত্বের স্থানীয় বৃদ্ধিতে। একই সময়ে, কার্ডিওমায়োসাইটের অভ্যন্তরে Ca2+ স্তর বৃদ্ধি পায় এবং হৃৎপিণ্ডের পেশীগুলির সংকোচন বৃদ্ধি পায়।

মাত্রা ছাড়িয়ে যাওয়া কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের ফার্মাকোডাইনামিক্সকে ব্যাহত করে এবং তারা কার্ডিওটক্সিন হিসাবে কাজ করতে শুরু করে, ঝিল্লির সম্ভাবনার নিয়ন্ত্রণ পরিবর্তন করে এবং  হৃৎপিণ্ডের ছন্দ ও সঞ্চালনে ব্যাঘাত ঘটায় ।[1]

ঝুঁকির কারণ

কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের ওষুধের সাথে নেশার ঝুঁকি বৃদ্ধি পায়:

• বৃদ্ধ বয়সে;
• দীর্ঘায়িত বিছানা বিশ্রাম সঙ্গে;
• কার্ডিওঅ্যাকটিভ প্ল্যান্ট স্টেরয়েডের প্রতি স্বতন্ত্র অতিসংবেদনশীলতা সহ;
• যদি শরীরের অপর্যাপ্ত পেশী ভর থাকে;
• করোনারি হৃদরোগ এবং কর পালমোনেলের উপস্থিতিতে;
• কিডনি ব্যর্থতার সাথে;
• শরীরে অ্যাসিড-বেস ভারসাম্যহীনতার ক্ষেত্রে;
• যদি মূত্রবর্ধক, অ্যান্টিঅ্যারিথমিক ড্রাগ অ্যামিওডারোন, ক্যালসিয়াম চ্যানেল ব্লকার, ম্যাক্রোলাইড অ্যান্টিবায়োটিক, সালফোনামাইড, অ্যান্টিফাঙ্গাল (ক্লোট্রিমাজোল, মাইকোনাজল) নেওয়া হয়;
• থাইরয়েড হরমোনের অভাব সহ (হাইপোথাইরয়েডিজম);
• কম সিরাম পটাসিয়াম মাত্রা সহ (হাইপোক্যালেমিয়া);
• রক্তে ক্যালসিয়ামের পরিমাণ বৃদ্ধির ক্ষেত্রে (যা হাইপারপ্যারাথাইরয়েডিজম এবং ম্যালিগন্যান্ট নিউওপ্লাজমের সাথে ঘটে)।

যদি কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের দীর্ঘস্থায়ী বিষাক্ত প্রভাবগুলি বয়স্ক রোগীদের মধ্যে কম ক্লিয়ারেন্স, রেনাল ব্যর্থতা বা অন্যান্য ওষুধের সহযোগে ব্যবহারের ফলে বেশি দেখা যায়, তবে তীব্র বিষক্রিয়ার একটি iatrogenic etiology (চিকিৎসার ত্রুটির কারণে) বা দুর্ঘটনাজনিত ফলাফল হতে পারে। অথবা ইচ্ছাকৃত (আত্মঘাতী) একক ডোজ অতিক্রম করা।

প্যাথোজিনেসিসের

বিষাক্ততার প্রক্রিয়া - কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়ার প্যাথোজেনেসিস - বেশ কয়েকটি ইলেক্ট্রোফিজিওলজিকাল প্রভাবের কারণে, যেহেতু কার্ডিওঅ্যাকটিভ স্টেরয়েড যৌগগুলি কার্ডিয়াক পেশী কোষগুলিতে সোডিয়াম-পটাসিয়াম এটিপিস পাম্পকে প্রভাবিত করে, তাদের কার্যকারিতা পরিবর্তন করে।

সুতরাং, গ্লাইকোসাইডের বর্ধিত ডোজ দ্বারা Na + / K + -ATP-ase ব্লক করার কারণে, এক্সট্রা সেলুলার পটাসিয়ামের মাত্রা (K +) বৃদ্ধি পায়। এই ক্ষেত্রে, সোডিয়াম (Na +) এবং ক্যালসিয়াম (Ca2 +) আয়নগুলির অন্তঃকোষীয় সঞ্চয় ঘটে, যার ফলস্বরূপ অ্যাট্রিয়াল এবং ভেন্ট্রিকুলার মায়োসাইটের আবেগগুলির স্বয়ংক্রিয়তা বৃদ্ধি পায়, যার ফলে হৃৎপিণ্ডের পেশী কোষগুলির ঝিল্লিগুলির স্বতঃস্ফূর্ত বিধ্বংসীকরণ ঘটে। এবং  ভেন্ট্রিকুলার এক্সট্রাসিস্টোল ।

কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডগুলি ভ্যাগাস স্নায়ুর উপর কাজ করে, এর স্বর বাড়ায়, যা অ্যাট্রিয়াল এবং ভেন্ট্রিকুলার কার্যকর অবাধ্য সময়কাল হ্রাস করে এবং সাইনাস ছন্দের ধীরগতির দিকে পরিচালিত করে -  সাইনাস ব্র্যাডিকার্ডিয়া ।

ভেন্ট্রিকুলার উত্তেজনা ভেন্ট্রিকুলার ফাইব্রিলেশনে অগ্রসর হয়   , এবং অ্যাট্রিয় থেকে ভেন্ট্রিকেলে আবেগের সঞ্চালনের হার হ্রাস অ্যাট্রিওভেন্ট্রিকুলার (এভি) নোডের জীবন-হুমকিমূলক অবরোধে অগ্রসর হতে পারে।[2]

লক্ষণ কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়া

যেহেতু কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডগুলি কার্ডিওভাসকুলার, কেন্দ্রীয় স্নায়ু এবং পাচনতন্ত্রের উপর একটি বিষাক্ত প্রভাব ফেলতে পারে, তাই তাদের দ্বারা বিষক্রিয়ার লক্ষণগুলি কার্ডিয়াক, স্নায়বিক এবং গ্যাস্ট্রোইনটেস্টাইনাল এ বিভক্ত।

তীব্র বিষক্রিয়ার প্রথম লক্ষণগুলি যখন ডিজিটালিস প্রস্তুতি গ্রহণ করা হয় - কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডস ডিগক্সিন বা ডিজিটক্সিন - গ্যাস্ট্রোইনটেস্টাইনাল (2-4 ঘন্টা পরে ঘটে), যার মধ্যে রয়েছে: সম্পূর্ণ ক্ষুধা হ্রাস, বমি বমি ভাব, বমি, পেটে ব্যথা এবং অন্ত্রের অস্বস্তি।

8-10 ঘন্টা পরে, কার্ডিওভাসকুলার লক্ষণগুলি উপস্থিত হয়: হৃদয়ের অকাল সংকোচনের সাথে হৃদযন্ত্রের ছন্দের ব্যাঘাত; অ্যাট্রিয়াল অ্যারিথমিয়াস; কার্ডিয়াক সঞ্চালনে বিলম্ব (ব্র্যাডিয়ারিথমিয়া); শক্তিশালী কিন্তু ধীর হৃদস্পন্দন (ব্র্যাডিকার্ডিয়া); ফাইব্রিলেশন পর্যন্ত ভেন্ট্রিকুলার টাকাইকার্ডিয়া, রক্তচাপ কমে যাওয়া, সাধারণ দুর্বলতা।

গুরুতর ক্ষেত্রে, স্তব্ধতা, খিঁচুনি, বিভ্রান্তি, হ্যালুসিনোজেনিক প্রলাপ, শক সম্ভব।

ডিজিটালিসের সাথে দীর্ঘস্থায়ী নেশার সাথে, মাথা ঘোরা, বর্ধিত মূত্রাশয়, অলসতা, ক্লান্তি, পেশী দুর্বলতা, কাঁপুনি, দৃষ্টি প্রতিবন্ধকতা (স্কোটোমা, রঙের উপলব্ধিতে পরিবর্তন) পরিলক্ষিত হয়। হাইপার বা হাইপোক্যালেমিয়া হতে পারে।

জটিলতা এবং ফলাফল

কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের বিষাক্ত প্রভাব মারাত্মক অ্যারিথমিয়া, অ্যাট্রিয়াল ফ্লাটার এবং ইন্ট্রাকার্ডিয়াক হেমোডাইনামিক্সের অবনতির দিকে নিয়ে যেতে পারে।

অ্যাট্রিওভেন্ট্রিকুলার বৈদ্যুতিক পরিবাহিতা হ্রাসের প্রধান পরিণতি এবং জটিলতাগুলি সম্পূর্ণ  অ্যাট্রিওভেন্ট্রিকুলার ব্লক দ্বারা প্রকাশিত হয় , যেখানে একজন ব্যক্তি চেতনা হারায় এবং - জরুরী চিকিৎসার অভাবে - কার্ডিয়াক অ্যারেস্ট থেকে মারা যায়।

নিদানবিদ্যা কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়া

কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইড ধারণকারী কার্ডিওটোনিক ওষুধের সাম্প্রতিক ওভারডোজের ইতিহাস, ক্লিনিকাল উপস্থাপনা এবং প্লাজমা পটাসিয়ামের মাত্রা বিশ্লেষণের উপর ভিত্তি করে এই রোগ নির্ণয় করা হয়েছে। ইনস্ট্রুমেন্টাল ডায়াগনস্টিকস  ইলেক্ট্রোকার্ডিওগ্রাফি অন্তর্ভুক্ত ।

যেহেতু প্রথম লক্ষণগুলি গ্যাস্ট্রোইনটেস্টাইনাল প্রকৃতির, তাই  তীব্র বিষের নির্ণয়ের মতোই ডিফারেনশিয়াল রোগ নির্ণয় করা হয় । এছাড়াও, চিকিত্সকরা অন্তর্নিহিত কার্ডিয়াক রোগের পাশাপাশি অন্যান্য ওষুধ যেমন বিটা-ব্লকার ব্যবহার করার সময় ব্র্যাডিকার্ডিয়া বা পরিবাহী ব্যাঘাতের সম্ভাবনা বিবেচনা করেন।

কার্ডিয়াক ডিজিটালিস গ্লাইকোসাইডকে অন্যান্য কার্ডিওঅ্যাকটিভ গ্লাইকোসাইড থেকে আলাদা করতে  , রক্তের সিরামে ডিগক্সিনের বিষয়বস্তুর একটি পরীক্ষাগার অধ্যয়ন করা যেতে পারে । যখন ডিগক্সিনের সিরাম ঘনত্ব 2 ng/mL ছাড়িয়ে যায় তখন তীব্র বিষক্রিয়া ক্লিনিক্যালি স্পষ্ট হয়ে ওঠে।

যদিও ডিগক্সিনের মাত্রা নির্ণয় নিশ্চিত করতে সাহায্য করতে পারে, সিরাম ডিগক্সিনের মাত্রা বিষাক্ত প্রভাবের সাথে ভালভাবে সম্পর্কযুক্ত নয় এবং ক্লিনিকাল লক্ষণ এবং ইসিজি ফলাফলের সাথে একত্রে ব্যাখ্যা করা উচিত।

চিকিৎসা কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়া

কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে তীব্র বিষক্রিয়ার ক্ষেত্রে জরুরী যত্ন - এন্টারসোরবেন্ট (অ্যাক্টিভেটেড চারকোল) এবং স্যালাইন ল্যাক্সেটিভ এবং গ্যাস্ট্রিক ল্যাভেজ গ্রহণের সাথে -  জরুরী যত্নের নিয়ম অনুসারে সম্পূর্ণ করা হয় ।

যাইহোক, গ্যাস্ট্রিক ল্যাভেজের জন্য এট্রোপিন দিয়ে পূর্বনির্ধারিত ওষুধের প্রয়োজন হয়, কারণ এই পদ্ধতিটি যোনি স্বরকে আরও বাড়িয়ে দেয় এবং হার্ট ব্লক হতে পারে।

একটি মেডিকেল প্রতিষ্ঠানে,  ধ্রুবক কার্ডিয়াক পর্যবেক্ষণের সাথে বিষক্রিয়ার জন্য লক্ষণীয় নিবিড় থেরাপি করা হয়  , বিশেষত, তারা পটাসিয়াম ক্লোরাইড, গ্লুকোজ এবং ইনসুলিনের সমাধান সহ ড্রপার রাখে; ব্র্যাডিকার্ডিয়া এবং অ্যাট্রিওভেন্ট্রিকুলার অবরোধের সাথে, এম-অ্যান্টিকোলিনার্জিকস (অ্যাট্রোপাইন, মেটোপ্রোল) শিরায় দেওয়া হয়; সোডিয়াম-পটাসিয়াম ATP-ase পাম্পের কার্যকলাপ বজায় রাখতে, ম্যাগনেসিয়ার একটি সমাধান চালু করা হয়।

এছাড়াও লিডোকেইন এবং ফেনিটোইন, ক্লাস 1বি অ্যান্টিঅ্যারিথমিক ওষুধের মতো ওষুধগুলিও ব্যবহৃত হয়।

সম্পূর্ণ হার্ট ব্লকের জন্য পেসিং এবং  কার্ডিওপালমোনারি রিসাসিটেশন প্রয়োজন ।

কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়ার জন্য একটি প্রতিষেধক রয়েছে, আরও সঠিকভাবে ডিগোস্টিন - ডিগক্সিন-নির্দিষ্ট অ্যান্টিবডি - ডিগক্সিন-নির্দিষ্ট অ্যান্টিবডি (ফ্যাব) টুকরো, ডিজিবিন্ড (ডিজিবিন্ড) বা ডিজিফ্যাব, ভেড়ার ইমিউনোগ্লোসাইডের টুকরো থেকে বিদেশী ফার্মাসিউটিক্যাল কোম্পানিগুলি দ্বারা উত্পাদিত ইমিউনোগ্লোসাইড। (DDMA)। এই প্রতিষেধকটি তীব্র ডিগক্সিন বিষক্রিয়ার জন্য পরিচালিত হয় যখন এর সিরাম স্তর 10 ng/ml-এর উপরে হয়।

গার্হস্থ্য টক্সিকোলজিতে, ইথিলেনেডিয়ামাইনটেট্রাসেটিক অ্যাসিড (ইডিটিএ) বা সোডিয়াম ডাইমারক্যাপ্টোপ্রোপেনসালফোনেট মনোহাইড্রেট (বাণিজ্য নাম ডাইমারকাপ্রোল, ইউনিটিওল) এর চেলেটিং বৈশিষ্ট্যের সাথে নেশা করা হয়। মারকাপ্টান ডেরিভেটিভের পার্শ্বপ্রতিক্রিয়াগুলির মধ্যে রয়েছে বমি বমি ভাব, বমি, রক্তচাপ বৃদ্ধি, টাকাইকার্ডিয়া।[3]

প্রতিরোধ

যদি কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইড গ্রহণ করা প্রয়োজন হয়, তবে তাদের দ্বারা বিষক্রিয়া প্রতিরোধে প্রশাসনের পদ্ধতি এবং নির্ধারিত ডোজ (কখনও কখনও প্রাণঘাতী ডোজ 60% পর্যন্ত) পর্যবেক্ষণ করা হয়। এবং রোগীদের কিডনির সমস্ত contraindication এবং কার্যকারিতা বিবেচনায় নিয়েও।

পূর্বাভাস

কার্ডিয়াক গ্লাইকোসাইডের সাথে বিষক্রিয়ার ক্ষেত্রে, বিশেষত, ডিজিটালিস প্রস্তুতির সাথে তীব্র নেশার ক্ষেত্রে, পূর্বাভাসটি মৃত্যুর সাথে সম্পর্কিত। 5 mg-eq/l এর বেশি পটাসিয়াম স্তরে, একটি প্রতিষেধক প্রবর্তন ছাড়াই, প্রাণঘাতী 50% ক্ষেত্রে পৌঁছাতে পারে।